PEMERINTAH KABUPATEN SOLOK

RUMAH SAKIT UMUM DAERAH AROSUKA

Jl. Raya Solok Padang KM. 20 Arosuka Kode pos 27364

Propinsi Sumatera Barat Telp / Fax (0755) 31160

Email : rsudarosukakabsolok@gmail.com

FORMULIR PENDAFTARAN PASIEN BARU

PERHATIAN: HARAP MENGISI FORMULIR INI DENGAN LENGKAP DAN JELAS

I.IDENTITAS PASIEN

  • Nama Pasien :

  • Tempat Lahir :

  • Tanggal Lahir :

  • Jenis Kelamin :

  • Alamat :

  • Provinsi :

  • Kecamatan :

  • Kelurahan/Desa :

  • No.Tel/Hp :

  • Kode Pos :

  • Agama :

  • Pendidikan Terakhir :

  • Pekerjaan :

II.PENANGGUNG JAWAB PASIEN

  • Hubungan Dengan Pasien :

  • Nama Penanggung Jawab :

  • Pendidikan P. Jawab :

  • Pekerjaan P. Jawab :

Tanda Tangan